דחיה של תביעה סיעודית על רקע של "אי גילוי"
כמעט שליש מתביעות הסיעוד המוגשות כיום, נדחות על ידי חברות הביטוח, לרב על רקע של אי גילוי. חברת הביטוח בוחנת את הזכאות של החולה הסיעודי מתוך האינטרס שלה, אולם מצב סיעודי הוא לא בהכרח מצב חד ערכי ובחינה נוספת דרך משקפי האינטרסים של המבוטח הכרחית בחלק גדול מהמקרים, ועשויה לשנות את רוע הגזירה".
אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם יש מקום לבחינה נוספת של הדחייה בעיניים מקצועיות. התעקשות המבוטחים לזכות בפיצויים, והסתייעות בגורמים מקצועיים, מסתיימת פעמים רבות בנסיגת חברת הביטוח מעמדתה. ד"ר אודי פרישמן, מומחה לחיתום וביטוח רפואי וסיעודי, מצביע על שלל נימוקי הדחייה בהם אתם עלולים להיתקל מצד חברות הביטוח, ומציין שלל דרכים לפעולה.
האם חברות הביטוח נוקטות בשיטת 'מצליח' בדחותן כ-30% מתביעות הסיעוד המוגשות נגדן? לא בטוח. מה שבטוח, שמאבק משפטי נגדן, והסתייעות בחוות דעת מומחים, משנות פעמים רבות את רוע הגזירה. הטרגדיה היא שברוב המקרים, החולים הסיעודיים ובני משפחותיהם לא מודעים לזכויותיהם, ולעיתים תש כוחם מלעמוד על זכויותיהם הלגיטימיות.
"על פי החוק, חברות הביטוח חייבות לנמק מדוע הן דוחות את תביעת המבוטח" אומר ד"ר אודי פרישמן, הנחשב לאחד מהמומחים המובילים בישראל בנושא הביטוח רפואי והביטוח סיעודי. "אם יאמרו חברות הביטוח לבית המשפט, כי לדחיית המבוטח היו עוד מספר סיבות, מעבר לסיבות שנזכרו בכתב הדחייה, לא יקבל בית המשפט את עמדתן על פי רוב, וינמק זאת בכך שהסיבות היו חייבות להיות גלויות למבוטח בעת הדחייה".
אז מהן הסיבות העיקריות בהן נוקטות חברות הביטוח בדחייתן תביעות? מה יהיה הנימוק לכך שלא מגיע לכם כסף?
אי גילוי – טענת של 'אי גילוי' הינה שכיחה ביותר לדחיית תביעת המבוטחים הסיעודיים. למעשה, במקרים שכאלה, טוענת חברת הביטוח שהמבוטח סבל מבעיה רפואית מסוימת לפני שהצטרף לביטוח והסתיר אותה או לא הצהיר עליה במלואה, למרות שהתבקש לעשות כן, ועל כן הן דוחות אותו רטרואקטיבית מלהיות זכאי לביטוח. "ראשית" מדגיש פרישמן "חשוב מאוד להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת את כל ההיסטוריה הרפואית שלכם ברגע בו אתם רוכשים ביטוח סיעודי. אך גם כאשר נטענת טענה של אי גילוי מצד חברת הביטוח אין לומר נואש. תקנות משפטיות וביטוחיות רבות לא ידועות למבוטחים, והם עלולים להאמין כי אכן לא מגיעים להם כספים, בעוד שלמעשה, אם תגיע דרישתם לפיצויים לבחינה מקצועית ומשפטית, קיים סיכוי לא מבוטל שהם יקבלו מחברת הביטוח פיצוי חלקי, או את כל הפיצוי המבוקש".
החרגות בחיתום – 'החרגה' היא למעשה הוצאה של תחום מסוים מאחריות הביטוח. לרוב, בפוליסות סיעודיות לא נהוג לבצע החרגת חיתום, ונהוג במקרים בהם המבוטח סובל מבעיות בריאותיות, להסתפק בתוספות רפואיות לפרמיה העלולות ליקר אותה. אולם לעיתים, בעיקר בפוליסות ישנות יותר, ניתנו למבוטחים החרגות בתנאי הכיסוי. פירוש ההחרגה איננו פשוט וגם הוא נתון לפרשנות. לעיתים קרובות תעלה חברת הביטוח את הטענה כי מקרה הביטוח, כלומר, הפיכתו של המבוטח למבוטח סיעודי, נובע ממחלה שהייתה מוחרגת בפוליסה. גם כאן, אומר פרישמן, בחינה מקצועית של טענות הביטוח עשויה להפוך את הקערה על פיה.
הגדרת תנאי הזכאות – חברות הביטוח עלולות לדחות את תביעתו של המבוטח בנימוק שהוא לא נחשב לסיעודי. "חולה סיעודי מוגדר כחולה שאיננו מסוגל לבצע 2 או 3 פעולות מתוך 6 פעולות בסיסיות בחיי היומיום שלו" אומר ד"ר אודי פרישמן. "במציאות, הגדרת הזכאות אינה חד ערכית וניתנת לעתים קרובות לפרשנות. עורכי דין המתמחים בתביעות נגד חברות ביטוח, ומומחים לחיתום רפואי, יוכלו לבחון מקרוב, ופעמים רבות גם להפריך את טענתה של חברת הביטוח לכך שהתביעה איננה מוצדקת.
תשישות נפש – פוליסות סיעודיות מסוימות לא מכסות במוצהר מקרים של תשישות נפש דמנציה ואלצהיימר. על מנת להימנע ממפח נפש של המבוטח ובני משפחתו, שווה לבדוק אם הפוליסה שרכשתם אכן מבטחת אתכם מפני תרחיש זה. אך גם אם חברת הביטוח טוענת שהמבוטח אינו תשוש נפש – לא בטוח שמומחים חיצוניים יסכימו עימה. במקרה זה, ההגדרה של 'מקרה הביטוח', קרי תשישות נפש, איננה תמיד מוחלטת, והיא ללא ספק ניתנת לפרשנות. פעמים רבות, מסיבות כלכליות ואחרות, יסכימו חברות הביטוח להתפשר עם המבוטח, ולא להגיע עימו לבית המשפט.
סייגים וחריגים בפוליסה – פוליסות רבות עלולות להצטייר כמגוננות על המבוטח מתרחישים רבים, אך בין דפי הפוליסה עלולות לבצבץ החרגות רבות, העלולות להשאיר את המבוטח ללא כיסוי ביום סגריר. למשל, פוליסות סיעודיות אשר מחריגות מצב סיעודי שנגרם מסיבוכי הריון ולידה, או כתוצאה מאלכוהוליזם. ראשית, יש בהחלט מקום לבחון את ההחרגות והסייגים לפני רכישת הביטוח ולבחור את הפוליסה בעלת מספר הסייגים הנמוך ביותר. אך גם הבחינה הזו לא נעשתה במדוקדק, וגם אם התביעה נדחית בטענה שמקרה הביטוח מוחרג מהפוליסה, יש מקום לבחון זאת שנית. למשל, אלכוהוליסט שסובל משחמת הכבד, עלול להידחות על ידי חברת הביטוח במקרה בו יהפוך לסיעודי, וזאת בנימוק שהפוליסה מחריגה אלכוהוליזם ושחמת הכבד נגרמה כתוצאה מהמחלה המוחרגת. אולם לא תמיד כך הם פני הדברים ולעיתים המצב הסיעודי אינו קשור כלל למחלת הכבד ולאלכוהוליזם ממנו סבל התובע בעבר. יש לזכור כי חובת ההוכחה במקרים אלה מוטלת על חברת הביטוח, והוכחה שכזו איננה קלה כלל ועיקר. תובע אשר יצטייד בחוות דעת לחיתום ורפואיות התומכות בגרסתו עשוי לקבל את מלוא הפיצויים המגיעים לו.
לסיכום, אומר פרישמן "חשוב לזכור, שחברת הביטוח בוחנת את הזכאות של החולה הסיעודי מתוך האינטרס שלה, אולם מצב סיעודי הוא לא בהכרח מצב חד ערכי ובחינה נוספת דרך משקפי האינטרסים של המבוטח הכרחית בחלק גדול מהמקרים, ועשויה לשנות את רוע הגזירה". תמיד מוסיף פרישמן אם חברת הביטוח דחתה את תביעתכם יש מקום לבחינה נוספת של הדחייה בעיניים מקצועיות.
כותב המאמר: ד"ר אודי פרישמן משמש יועץ לארגוני עובדים וגמלאים, יועץ ללשכת סוכני הביטוח, מהמומחים הבכירים לביטוח וניהול סיכוני בריאות וסיעוד בישראל, מלמד ביטוח רפואי באוניברסיטת ת"א ומנהל בין השאר את מספר פורומים באתרים מובילם המומחים לביטוח רפואי, סיעודי וביטוח משלים.
כותב המאמר: ד"ר אודי פרישמן משמש יועץ לארגוני עובדים וגמלאים, יועץ ללשכת סוכני הביטוח, מהמומחים הבכירים לביטוח וניהול סיכוני בריאות וסיעוד בישראל, מלמד ביטוח רפואי באוניברסיטת ת"א ומנהל בין השאר את מספר פורומים באתרים מובילם המומחים לביטוח רפואי, סיעודי וביטוח משלים.
אולי יעניין אתכם גם :
היערכות ביטוחית לגיל הזהב
בני הגיל השלישי וגיל הזהב, כך תוכלו להבטיח את עתידכם הבריאותי, הרפואי והסיעודי באופן נבון ומושכל באמצעות הערכות מקדימה ותכנית ביטוחית כוללת המשלבת מספר פוליסות ביטוח – וגם לצעירים יותר, כך תתכנו העתיד הרחוק בצורה אחראית ונכונה.
לקריאה
חשיבות כתיבת ייפוי כוח מתמשך בגיל השלישי
ייפוי כוח יכול להישמע לכם כמו תהליך מסובך מאוד אך הוא פשוט מאוד, בעיקר נוכח החשיבות שלו להמשך חייכם. ייפוי כוח יכול להיות חשוב מאוד בכל מיני תחומים כמו למשל ייצוג במס הכנסה או בייצוג משפטי, אך הוא חשוב עוד יותר לבני הגיל השלישי. זה הזמן להבין עד כמה ייפוי הכוח חשוב.
לקריאה
יתרונות בהסכם לחיים משותפים בגיל השלישי
מי שרוצה לחתום על הסכם לחיים משותפים יכול לעשות זאת די בקלות, כל מה שהוא צריך זה לפנות לעורך דין משפחה ולדבר איתו על כל הסעיפים. התהליך גם ככה נחשב לפשוט אוד אך הוא עוד יותר פשוט אם מדובר על בני הגיל השלישי. מדוע יש הבדל ביניהם לבין זוגות צעירים ומהם היתרונות?
לקריאה
סוגי צוואות בקרב הגיל השלישי
יכול להיות שאתם בכוונה לא חושבים עלה צוואה כי אתם לא מעוניינים לחשוב על נושא כל כך עצוב, אך אם אתם מתקרבים לגיל 50 כדאי שכבר תתחילו לחשוב על זה. למעשה גם אם אתם צעירים יותר ויש לכם ילדים ורכוש קרב, כדאי שתתחילו לנסח את הצוואה שלכם.
לקריאה
הלוואות לגיל הזהב – איך עושים את זה?
כולנו, לא משנה באיזה גיל, זקוקים להלוואה מפעם לפעם ומתקופה לתקופה, בין אם לקראת הטיול של אחרי הצבא, לצורך מימון לימודי התואר, רכישת רכב או לרגל רכישת דירה חדשה.
לקריאה
התנהלות כלכלית בגיל הזהב
גיל הזהב הוא תקופה המזמינה את האדם ליהנות משפע זמן פנוי שיוכל לבלות אותו בחברת מכרים, חברים ובני משפחה, בעיסוק בתחביבים ישנים ואף בהיכרות עם עיסוקים ועם תחומי עניין חדשים. למצב הפיננסי יש השפעה ישירה על איכות החיים בגיל הזהב, ולכן כדאי להכין את עצמכם מראש לימי הפנסיה.
לקריאה
יתרונות יועץ פנסיוני או סוכן פנסיוני מומלצים בגיל הזהב
יועצים פנסיוניים מומלצים הם לא דבר פשוט למצוא בימינו. יש הרבה אנשי מקצוע שמספקים ייעוץ פנסיוני לא מקצועי, ולכן חשוב לדעת עם מי ליצור קשר ועל מי לסמוך.
לקריאה
ניהול כספים בגיל הזהב
העלייה בתוחלת החיים והיוקר במחייה, הופכים את קצבאות הפנסיה ללא רלוונטיות, מכיוון שלא בטוח שהם יספיקו על מנת שנוכל לחיות בכבוד כאשר נצא לפרישה מהעבודה.
לקריאה
הלוואה לכל מטרה – לגיל הזהב
מבוגרים רבים בגיל הזהב זקוקים לקבלת הלוואה לכל מטרה עבור מספר מטרות כמו למשל תרופות יקרות, דיור מוגן, מטפלים אישיים, בתי אבות ואפילו חופשות ארוכות טווח. הבנקים וחברות האשראי החוץ בנקאיות, מעניקים לגיל הזהב מספר הטבות להלוואות במיוחד עבור אותן מטרות שהוצגו קודם.
לקריאה
הלוואות שמומלץ לקחת עד שנפתחות תוכניות חיסכון
בגיל השלישי, עת היציאה לפנסיה, נפתחת האפשרות המחודשת לעשות דברים שזמן כה רב חלמתם עליהם ולא היה לכם מתי לבצע אותם. נסיעות לחו"ל, טיפוח הבית, חוגים שונים, פעילויות פנאי או מעבר לדיור מוגן הם מעטים מהדברים שיתאפשרו לכם עם ההגעה לגיל הנכסף.
לקריאה
עמוד קודם
לינקים שימושיים
